رئیس مرکز تحقیقات روماتولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفتگو با سپید

نباید افزایش تعرفه ویزیت برای همه رشته‌های پزشکی یکسان باشد
رشد دانش پزشکی ایران در برخی رشته‌های فوق تخصصی، بسیار چشمگیر است. یکی از این رشته‌های فوق تخصصی، روماتولوژی است که پزشکان ما در این رشته فوق تخصصی توانسته‌اند سرآمد منطقه باشند.
دکتر احمدرضا جمشیدی، رئیس مرکز تحقیقات روماتولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفتگو با سپید به جایگاه ایران در رشته روماتولوژی، مشکلات صنفی فوق تخصص‌های این رشته و پیشرفت‌های ایران در این رشته فوق تخصصی اشاره می‌کند. درمان بیماری‌های بافت همبند، مطالعه ایمنی‌شناسی و درمان بیماری‌های مرتبط با استخوان‌ها از جمله فعالیت فوق تخصص‌های این رشته است.
مشروح گفتگو با این فوق تخصص روماتولوژی و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران را از نظر می‌گذرانید.
سپید: با توجه به استانداردهای جهانی، چه جایگاهی در رشته فوق تخصصی روماتولوژی داریم؟ آیا در این درمان فوق تخصصی، نیاز به اعزام بیماران به خارج از کشور وجود دارد؟
رشته روماتولوژی، رشته نسبتا جدیدی است. این رشته در سال 1348 و 1349 شمسی در ایران رشد پیدا کرد و بعد از انقلاب نیز به شکل یک رشته فوق تخصصی تقریبا در سال 1369 شناخته شد. تربیت فوق تخصص این رشته ابتدا در دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، دانشگاه علوم پزشکی ایران و دانشگاه علوم پزشکی شیراز شروع شد. هم اکنون با گسترش این رشته فوق تخصصی، تربیت فوق تخصص این رشته در دانشگاه‌های مشهد، اصفهان، تبریز و اهواز نیز انجام می‌شود. هر سال حدود 23 نفر ظرفیت برای پذیرش رشته فوق تخصصی روماتولوژی در دانشگاه های علوم پزشکی کشور ایجاد می‌شود و به نظر می‌رسد که استقبال نسبت به این رشته افزایش پیدا کرده و تعداد داوطلبان این رشته به نسبت گذشته افزایش پیدا کرده است. الان به این سمت در حرکت هستیم که همه پزشکان فوق تخصص در این رشته در داخل کشور تربیت می‌شوند. همچنین خوشبختانه در همه دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، حداقل یک یا دو فوق تخصص روماتولوژی مشغول فعالیت هستند. این کار ارزشمند هم در حال گسترش است و با توجه به تربیت فوق تخصص در این رشته، در آینده نیز نیاز کشور به خدمات این رشته فوق تخصصی برطرف خواهد شد.
با توجه به جمعیت کشور، به نظر می‌رسد که تعداد 23 فارغ التحصیل سالانه در رشته فوق تخصصی روماتولوژی کافی باشد. این یک رشته فوق تخصصی است و بسیاری از فعالیت‌های درمانی را پزشک متخصص داخلی انجام می‌دهد. این میزان جذب دانشجو در این رشته فوق تخصصی به استانداردهای جهانی نیز تقریبا نزدیک است. البته به تازگی نیز دانشگاه علوم پزشکی یزد، درخواست تربیت فوق تخصص روماتولوژی را ارائه داده است که با توجه به بازدید یک هیات کارشناسی، با این درخواست موافقت شده است. احتمالا با تایید وزارت بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی یزد هم به این مجموعه اضافه خواهد شد و ظرفیت پذیرش دانشجو در این رشته فوق تخصصی نیز قدری افزایش خواهد یافت.
بجز مرکز تحقیقات روماتولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران که قدیمی‌ترین مرکز تحقیقات روماتولوژی ایران و دواقع، شناخته شده‌ترین مرکز تحقیقات روماتولوژی ایران در سطح جهان به حساب می‌آید، مراکز تحقیقات روماتولوژی در دانشگاه های علوم پزشکی گیلان، مشهد و گلستان نیز تشکیل شده است. این مراکز در زمینه بیماری‌های روماتولوژی، تحقیقات علمی انجام می‌دهند. می‌توان گفت از نظر علم روماتولوژی و امکاناتی که در این حوزه درمانی در اختیار داریم، با استانداردهای روز دنیا برابری می‌کنیم. وضعیت به گونه‌ای است که خوشبختانه در این حوزه فوق تخصصی برای تامین تجهیزات یا درمان بیماران به خارج از کشور، نیازی وجود ندارد.
سطح ایران در حدی است که قبل از شیوع کرونا در ایران شاهد بودیم که در حوزه درمان فوق تخصصی روماتولوژی، جذب بیمار خارجی داشتیم و توسط اساتید دانشگاه‌های ما ویزیت و درمان می‌شدند. این ادعا را داریم که در رشته فوق تخصصی روماتولوژی می‌توانیم به کشورهای همسایه بخصوص کشورهای حاشیه خلیج فارس نیز کمک کنیم.
سپید: الان شایع‌ترین بیماری‌های روماتیسمی در ایران، شامل چه بیماری‌هایی است؟
شایع‌ترین بیماری روماتیسمی در ایران، بیماری‌های روماتیسم مزمن مفصلی است که به صورت تورم و درد مفصلی در تمام مفاصل به شکل قرینه، خودش را نشان می‌دهد. بیماری آرتروز و کمردرد نیز از جمله بیماری‌های مکانیکی و درواقع، از جمله شایع‌ترین دلایلی است که بیماران به فوق تخصص‌های روماتیسم مراجعه می‌کنند. ما به این بیماری‌ها، بیماری‌های مکانیکی می‌گوییم، زیرا التهابی نیستند. درد کمر و درد مفاصل به دلیل فعالیت بدن و راه رفتن ایجاد می‌شود. همچنین بیماری‌های متابولیکی مثل پوکی استخوان هم شیوع زیادی در ایران دارد که البته در جهان نیز نسبتا شایع است. رشته‌های علمی مختلفی در حوزه درمان پوکی استخوان فعالیت می‌کنند، اما می‌توان گفت اولین رشته علمی که به شکل ویژه در حوزه تشخیص و درمان این بیماری فعال بود، همکاران ما در رشته فوق تخصصی روماتولوژی بودند. الان بیماری پوکی استخوان تا حد زیادی تحت کنترل است. ما یک زمانی حتی یک دارو برای درمان پوکی استخوان نداشتیم، اما الان با وجود تحریم‌هایی که وجود دارد، جدیدترین داروهای درمان پوکی استخوان در کشور ما تولید می‌شود. یعنی از صفر تا صد آن در داخل کشور تولید می‌شود و در اختیار مردم قرار می‌گیرد که این موضوع، بسیار جای خوشحالی دارد.
البته تولید این داروها از سوی شرکت‌های داروسازی داخلی انجام شده است، اما کارآزمایی بالینی آن از سوی همکاران مرکز تحقیقات روماتولوژی دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران و با همکاری سایر دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور به سرانجام رسیده و مورد تایید قرار گرفته است.
سپید: پس در حوزه درمان بیماری‌های روماتیسمی، مشکل دارویی در ایران نداریم؟
خوشبختانه در مورد درمان بسیاری از بیماری‌های روماتولوژی، داروهای «های تک» یا همان داروهای با فناوری ساخت بالا در کشور خودمان در حال تولید است که تولید این داروهای پیشرفته فقط در برخی کشورها انجام می‌شود. کارآزمایی بالینی این داروها نیز از سوی پزشکان مرکز تحقیقات روماتولوژی دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران و با همکاری سایر دانشگاه های علوم پزشکی کشور انجام می‌شود. الان این داروها با قیمت بسیار مناسبی در اختیار بیماران ایرانی قرار دارد. این داروها با فناوری ساخت بالا فقط در معدود کشورهایی تولید می‌شود که این داروها در گذشته با قیمت‌های گزافی به داخل ایران وارد می‌شد، طوری که مصرف این داروها گاهی سه تا چهار میلیون تومان برای بیمار هزینه داشت، اما الان با هزینه‌هایی در حد 140 تا 150 هزار تومان، این داروها در دسترس است. البته درواقع با حمایت بیمه‌های درمانی، این داروها با قیمت بسیار پایینی در اختیار بیماران قرار می‌گیرد. در حقیقت، بن‌بستی که در حوزه درمان داروهای روماتیسمی در داخل کشور وجود داشت، با تولید این داروها در داخل کشور شکسته شد و الان به نسبت گذشته، دست ما در درمان بیماری‌های روماتیسمی مقاوم، بسیار بازتر شده است.
سپید: آیا با افزایش روند پیری جمعیت ایران می‌توان انتظار داشت که در سال‌های آینده، شیوع بیماری‌های روماتیسمی در ایران افزایش پیدا کند؟
ببینید بیماری‌های روماتیسمی به دو دسته تقسیم می‌شوند. دسته اول این بیماری‌ها، مکانیکی هستند که شامل بیماری‌هایی مثل آرتروز، کمردرد و بیماری‌های متابولیک مثل پوکی استخوان می‌شود که شیوع این بیماری‌ها به سن افراد هم وابسته است. هرچقدر سن بالاتر برود، احتمال شیوع این بیماری‌ها بالاتر می‌رود. بنابراین انتظار می‌رود که با بالارفتن سن، موارد ابتلا به آرتروز یا پوکی استخوان بیشتر شود. نکته مهم این است که این گروه از بیماری‌ها که وابسته به سن هستند و درواقع احتمال ابتلا به آنها با پیری جمعیت بیشتر می‌شود، در زمره بیماری‌هایی قرار دارند که با تغییر یک سری رفتارها و سبک زندگی قابل پیشگیری است. با یک سری آموزش‌ها می‌توان دامنه ابتلا به این بیماری‌ها را کاهش داد و یا از شدت این بیماری‌ها کاست. مثلا در مرکز تحقیقات روماتولوژی، یک سری تحقیق درباره بیماری‌های آرتروز و کمردرد انجام دادیم که بر اساس همین تحقیقات به این نتیجه رسیدیم که با یک سری تغییر رفتارها و ترویج آموزش، ورزش، اصلاح سبک تغذیه و ارتقای سلامت روانی می‌توان تا حد بالایی از عوارض این بیماری‌های روماتیسمی جلوگیری کرد.
اما بیماری های التهابی مثل «لوپوس» معمولا بیماری‌های دوره جوانی و میانسالی هستند که البته در افراد سالمند هم دیده می‌شود. طبیعی است با پیری جمعیت، این بیماری‌ها نیز بیشتر خودش را نشان می‌دهد.
سپید: حجم سرمایه‌گذاری‌ها در حوزه درمان و پیشگیری از بیماری‌های روماتیسمی در ایران را چطور ارزیابی می‌کنید؟
واقعیت این است که در مورد پیشگیری از بیماری‌های روماتیسمی باید سرمایه‌گذاری بیشتری انجام شود. وزارت بهداشت و معاونت بعداشت دانشگاه‌های علوم پزشکی باید بیشتر در این حوزه فعالیت انجام دهند، چون همانطور که اشاره شد، این بیماری‌ها با پیری جمعیت بیشتر می‌شود. حال وقتی با تمهیدات بهداشتی و درمانی، طول عمر مردم افزایش پیدا می‌کند، در این صورت بیماری‌های روماتیسمی نیز خودش را بیشتر نشان می‌دهد. به همین دلیل برای پیشگیری از این بیماری‌ها باید سرمایه‌گذاری جدی‌تری انجام شود تا هم سلامت جامعه ارتقا یابد و هم هزینه‌های درمانی در این حوزه کاهش پیدا کند.
در حوزه درمان بیماری‌های روماتیسمی باید به این نکته مهم نیز اشاره کرد که هم اکنون برخی داروها با فناوری ساخت بالا در کشور تولید شده‌اند که به دلیل مشکلات بودجه‌ای، اجازه کارآزمایی بالینی به آنها داده نمی‌شود و به دلیل مشکلات مالی، ورود برخی از این داروهای جدید به فارماکوپه دارویی کشور با مشکل مواجه است. نباید از خاطر برد که هرچقدر بیماری‌های روماتیسمی، به مرحله حادتری برسند، مقاوم تر می‌شوند، شکل‌های جدیدی پیدا می‌کنند و در نتیجه به درمان‌های جدیدتری نیاز پیدا می‌کنند. بنابراین سرمایه‌گذاری بیشتر در حوزه پیشگیری و درمان این بیماری‌ها باید با جدیت بیشتری انجام شود.
سپید: در حوزه تحقیقات چطور؟ آیا روند تحقیقات علمی در حوزه روماتولوژی در ایران، رضایت‌بخش است؟
در حوزه تحقیقات بیماری‌های روماتولوژی، به نظرم هیچگاه تعداد این مراکز تحقیقاتی کافی نیست، البته به شرطی که این تحقیقات، کاربردی باشد. مشکل ما این است که ارزشیابی این مراکز تحقیقاتی بر اساس تولید مقاله‌های علمی است، نه بحث تولید علم. این اتفاق باعث شده است که برخی مراکز تحقیقاتی به جای اینکه دنبال تولید علم باشند و مشکلی از نظام سلامت را حل کنند، به سمت مقاله نویسی روی بیاورند، آن هم مقاله‌هایی که معلوم نیست تا چه حد کاربردی است. اینها مشکلاتی است که یک شبه حل نمی‌شود و نیاز به اصلاح دارد.
سپید: با همکارانتان که مراوده دارید، بیشتر از چه مشکلات صنفی گلایه دارند؟ عمده دغدغه‌های فوق‌تخصص‌های روماتولوژی در ایران چیست؟
رشته ما تقریبا یک رشته داخلی است و وابسته به جراحی نیست. عمده درآمد این پزشکان، همان حق ویزیتی است که بیمار می‌پردازد. بنابراین درآمدزایی در این رشته فوق تخصصی، پایین است و به همین دلیل استقبال برای ورود به این رشته فوق تخصصی به نسبت سایر رشته‌های درآمدزا، کمتر است. مثلا گرایش به تحصیل در این رشته به نسبت رشته‌هایی که در آن با جراحی بیمار، سروکار دارند و یا حتی به نسبت رشته‌های دیگر بیماری های داخلی مثل گوارش و قلب، گرایش کمتری برای تحصیل در رشته روماتولوژی وجود دارد.
درآمد یک فوق تخصص روماتولوژی، بسیار شبیه یک متخصص داخلی است. رشته روماتولوژی، یک رشته فوق تخصصی به حساب می‌آید که بسیار علمی است، با همه رشته‌های داخلی مرتبط است و درمان بیماران در آن بسیار سخت است و گاه با یک تصمیم پزشک، زندگی دوباره به بیمار بازمی‌گردد. با این وجود، درآمد فوق تخصص‌های این رشته محدود است و درآمد آنها به همان ویزیت ساده محدود شده است. جالب است که وقتی همکاران ما برای پرداخت مالیات اقدام می‌کنند، به آنها می‌گویند که شما فوق تخصص هستید و مثل مالیات یک فوق تخصص با آنها برخورد می‌شود. یعنی وقتی پای درآمد به وسط می‌آید، درآمد آنها پایین است و جراحی و آندوسکوپی ندارند، ولی وقتی پای پرداخت مالیات به میان می‌آید، مالیاتی شبیه یک فوق تخصص پرداخت می‌کنند.
برای حل این مشکل انتظار داریم که وزارت بهداشت و هیات دولت نسبت به رشته روماتولوژی و به طور کلی سایر رشته‌هایی که درآمد آنها صرفا به حق ویزیت بیماران محدود می‌شود، با دید حمایتی نگاه کنند، در غیر این صورت این رشته‌ها به سمت اضمحلال حرکت خواهند کرد. مثلا انتظار می رود که ویزیت این گروه پزشکان، مبلغ بیشتری باشد و یا اداره مالیات با آنها برخورد متفاوت تری داشته باشند. بنابراین برای ایجاد جذابیت برای تحصیل در این رشته باید اینگونه حمایت‌ها انجام شود تا این رشته فوق تخصصی به سمت نابودی پیش نرود. واقعیت این است که وقتی با منطق اقتصادی به این رشته نگاه می‌کنیم، ورود به این رشته برای پزشکان جوان‌تر، جذابیت مالی ندارد. با بررسی هزینه‌ها، کمتر پزشکی وارد رشته فوق تخصصی روماتولوژی می‌شود، مگر اینکه عاشق علم و خدمت به مردم باشد. ویزیت روزانه چند بیمار که خیلی از آنها مخاطرات جسمی بالایی دارند و یا ویزیت بیمارانی که خیلی از آنها التهابات شدید عروقی و یا بیماری‌های متعدد دیگر دارند، صرفا از منظر علمی و غشق برای خدمت به مردم قابل توجیه است، وگرنه این رشته از نظر مالی از سوی مسئولان چندان حمایت نمی‌شود.
مثلا سال گذشته با وجود تورم حدود 40 درصدی، فقط حدود پنج درصد به حق ویزیت‌ها اضافه شد، امسال هم که حق ویزیت ها حدود 15 درصد رشد داشته است که به هیچ وجه کفاف هزینه‌ها را نمی‌دهد. مثلا در نظر بگیرید که اجاره مطب‌ها چند برابر شده است و سایر هزینه‌های جانبی نیز به شدت بالا رفته است که افزایش تعرفه امسال نمی‌تواند عقب ماندگی‌های تعرفه‌ای در سال‌های قبل را جبران کند. از سوی دیگر، مشکل اینجاست که وقتی می‌خواهند افزایش تعرفه ویزیت را اعمال کنند، همه پزشکان را به یک دید نگاه می‌کنند. مثلا درخصوص افزایش حق ویزیت یک استاد دانشگاه در رشته فوق تخصصی با پزشکی که تازه فارغ‌التحصیل شده است، تفاوتی قائل نمی‌شوند. همچنین افزایش حق ویزیت برای پزشکی که تنها درآمدش همان حق ویزیت است با رشته‌هایی که می‌توانند جراحی انجام دهند، آندوسکوپی یا آنژیوگرافی انجام دهند و به طور کلی رشته‌هایی که درآمد حق ویزیت چندان برای پزشک اهمیت ندارد، تفاوتی اعمال نمی‌کنند. نتیجه این برخوردها موجب می‌شود هر فردی که می‌خواهد وارد این رشته فوق تخصصی شود، آینده مالی در آن نمی‌بیند. برای پزشک جراح شاید اصلا نرخ افزایش حق ویزیت اصلا مطرح نباشد، اما برای یک فوق تخصص روماتولوژی یا یک متخصص داخلی که همه درآمدش از حق ویزیت است، میزان افزایش حق ویزیت که بتواند اثر تورم را جبران کند، بسیار مهم است.
از سوی دیگر، در نظر بگیرید که هر ساله نرخ افزایش تعرفه خدمات پاراکلینیکی بیشتر از تعرفه ویزیت است. این اتفاق به این معنی است که برای خدمات پاراکلینیکی، ارزش بیشتری قائل می‌شوند. همین اتفاق باعث دلسردی برخی همکاران می‌شود. در این شرایط برخی پزشکان داخلی وقتی می‌ببینند که ارزش کار آنها کمتر از خدمات پاراکلینیکی دیده می‌شود، احتمال دارد زمان کمتری را صرف ویزیت بیمار کنند و بجای صرف وقت بیشتر برای معاینه بالینی، خدمات پاراکلینیکی را تجویز کنند. ارجاع بیمار به خدمات پاراکلینیکی نیز به نسبت معاینه بالینی دقیق بیمار، کار راحت‌تری برای پزشک است.
این اتفاق در نهایت به ضرر نظام سلامت تمام می‌شود و هزینه‌ها را افزایش خواهد داد. اگر اعتبار بیشتری به بحث ویزیت بیمار بدهیم، در آن صورت آزمایش و تصویربرداری پزشکی کمتری تجویز خواهد شد.
در این راستا اجرای درست نظام ارجاع می‌تواند بسیاری از این آشفتگی‌های نظام سلامت را حل کند. این کار نیز نیاز به فرهنگ سازی جدی دارد. در نظر بگیرید اگر از همان روزی که اجرای ناقص نظام ارجاع شروع شد، روی بحث فرهنگ سازی کار می‌شد، الان نظام ارجاع و پزشک خانواده شکل گرفته بود و در نتیجه، خیلی از مشکلات فعلی نظام سلامت حل می‌شد.